更改患者记录中的文件可能会产生严重的后果, 包括对欺诈和职业不端行为的指控——这也可能使医疗事故索赔难以辩护. 然而,, 错误会发生，情况无疑会发生，需要医疗保健提供者做出纠正, 附件, 或者是病人记录的后期记录.
因为大多数医疗保健组织已经过渡到电子健康记录(EHRs), 修改记录的政策和程序应反映这种变化. 原则上, 许多修改纸质记录的相同标准也适用于电子病历, 例如不模糊原始文档, 及时纠正, 并在所有条目上签名. 电子病历的不同之处在于界面(包括信息的显示和记录方式)以及系统通过元数据和审计跟踪跟踪用户操作的能力.
考虑到电子病历的独特方面, 医疗保健组织可以采取措施，确保采用一致的方法记录修改，并减少与更改文档相关的不当风险. 重要的考虑因素包括:
- 作为组织整体文件政策和程序的一部分，设计和记录一个明确的过程来修改患者记录. 这一过程将有助于指导提供者和工作人员以标准化的方法进行纠正.
- 确保您的组织修改患者记录的政策符合联邦和州法律. 一些州可能有与记录修改相关的具体规定.
- 在你们的记录修正策略中规定修正时应包括的准确信息, 齿顶高, 或者晚入账, 如(a)修订的日期和时间, (b)作出修订的人的姓名, (c)明确说明改变了哪些资料, (d)修改的理由.
- 开发用于管理患者请求的健康记录更改的流程. HIPAA下, 如果患者认为病历不正确，他们有权要求更改病历, 不完整的, 或者不一致的信息.1 医疗保健组织应该有一个策略和流程，用于在hipaa指定的时间范围内评估和响应这些请求.
- 确定您的EHR系统是否有特定的纠正过程或工作流程, 附件, 或者记录中迟来的条目. 系统是否可以追踪在原始条目之后对记录的任何修改?
- 确保纠正, 附件, 迟写的条目不会覆盖原始内容, 而且原始信息很容易获取.
- 核实你们的电子健康档案系统有办法清楚地指示或“标记”哪些记录已被修改.
- 要求通知内容的原作者进行修改, 齿顶高, 或者延迟输入，以便他/她可以验证修改是必要的(如果修改的人不是原始内容的作者).
- 确保, 如果修改与原始内容不在同一记录条目内, 原始内容还清楚地指出存在修改以及用户如何找到它.
- 在你们的记录修改政策中规定进行修改的适当时间框架, 附件, 迟到的人. 修订的延迟可能会降低变更的可信度.
- 禁止提供者和工作人员修改应律师或政府机构的要求或与未决或正在进行的医疗事故诉讼有关的患者记录.
- 确保您的记录修改政策严格禁止在患者记录中伪造信息, 比如改变日期, 删除内容, 或者添加非事实信息.
- 教育提供者和工作人员美高美集团4688文件修改程序和故意或无意伪造记录的可能后果. 确保提供者和工作人员了解EHR系统的工作方式以及元数据和审计跟踪将捕获的信息类型.
- 例行审计更正, 附件, 并及时录入电子病历，以确保供应商和员工遵守组织的文件政策.2
要进一步评估贵组织与EHR文件相关的政策，请使用MedPro的政策 电子文档 检查表.
尾注
1 45 CFR§164.526
2 医疗保险中心 & 医疗补助服务. (2021). 第三章:验证潜在错误并采取纠正措施. In 医疗保险计划完整性手册 (出版. 100-08). 从检索 http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS019033; Samaritan, G. (2013年5月29日). 在没有麻烦的情况下纠正电子病历错误. 起到了推动作用. 从检索 www.起到了推动作用.com/viewarticle/804731; American Health Information Management Association. (2012). 电子健康记录的修订:工具包. 知识体系. 从检索 http://bok.ahima.org/; Heath, S. (2019年12月2日). 了解患者对电子病历更正和更改的要求. 患者参与HIT. 从检索 http://patientengagementhit.com/news/understanding-patient-requests-for-ehr-corrections-changes
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